REGROUPEMENT LOISIR ET SPORT DU QUÉBEC

QUESTIONNAIRE COVID-19

Si vous avez déjà rempli ce formulaire dans le passé, veuillez saisir votre code et cliquer sur le bouton rechercher pour récupérer votre profil. Sinon compléter le formulaire.

Entrer votre code

Vous avez oublié votre code?

Nom *

Prénom *

Courriel *

Téléphone *

Organisme *

Avez-vous des symptômes reliés à la Covid-19 (toux, fièvre, difficultés respiratoires, perte soudaine de l'odorat)?

Oui

Non

Habitez- vous avec quelqu'un qui a des symptômes reliés a la Covid-19?

Oui

Non

Est-ce que vous êtes en attente d'un résultat ou cohabitez-vous avec quelqu'un qui est en attente d'un résultat du test de dépistage pour la Covid-19?

Oui

Non

En signant ce formulaire, vous vous engagez à rapporter tout changement à votre état de santé. Vous déclarez comprendre à cet effet votre obligation prévue à l'article 49 de la LSST (protéger sa santé, sa sécurité, son intégrité physique et ne pas mettre en danger les autres).